Alors que seuls 40 % des patients avec un trouble schizophrène résistant au traitement répondent à la clozapine, la prise concomitante d’antidépresseurs augmente son efficacité. Plus précisément, ce sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) qui réduisent le risque de rechute, d’après une méta-analyse de deux cohortes, suédoise et finlandaise, en vie réelle.
Les objectifs de l’étude, publiée dans le Lancet Psychiatry, étaient d’abord de mesurer l’influence de la clozapine doublée d’un antidépresseur sur la rechute des symptômes (caractérisée par l’admission en hôpital psychiatrique pour trouble schizophrénique) puis sur les admissions somatiques comme mesure des effets indésirables des antidépresseurs.
Dans les deux cohortes, incluant 23 206 personnes de 41 ans en moyenne, plus de la moitié prenait des antidépresseurs, le plus souvent du citalopram, de la sertraline, de l’escitalopram ou de la mirtazapine. Au cours de la décennie de suivi, 65,8 % et 51 % des patients dans les cohortes finlandaise et suédoise respectivement ont eu une rechute de symptômes.
Le risque le plus faible observé pour des doses basses ou standards
La totalité des ISRS et IRSN étaient associés à une baisse du risque de rechute alors que tous les autres antidépresseurs (amitriptyline, bupropion, clomipramine, mirtazapine, et miansérine) étaient liés à un surrisque, comparé à la prise de clozapine seule. Le risque le plus faible a été observé pour la sertraline (adjusted hazard ratio aHR = 0,76), la duloxétine (aHR = 0,78) et l’escitalopram (aHR = 0,85). Les résultats étaient similaires pour la schizophrénie et les troubles schizoaffectifs, avec néanmoins une puissance statistique limitée pour ce dernier.
Les dosages optimaux associés à la diminution du risque étaient pour des doses faibles ou standards : sertraline entre 30 et 54 mg par jour (aHR = 0,49), escitalopram à 6-10 mg/j (aHR = 0,57) et duloxétine à 18–32 mg/j (aHR = 0,59). Idem pour la fluoxétine et le citalopram à moins de 12 mg/j et la mirzatapine en dessous de 18 mg/j. À doses moyennes-hautes, la sertraline à 55-104 mg/j, la duloxétine à 33-62 mg/j et l’escitalopram à 11-20 mg/j étaient aussi associées à une diminution du risque de rechute.
Quelques différences genrées ont aussi été observées : la baisse du risque de rechute observée chez les femmes sous duloxétine n’atteint pas une puissance statistique significative. Quant à l’amitriptyline, elle réduit le risque de rechute chez les femmes mais l’augmente chez les hommes.
Moins d’hospitalisations somatiques sous bupropion, sertraline et duloxétine.
La moitié des patients de la cohorte finlandaise et 41,2 % de la suédoise ont été hospitalisés pour des motifs somatiques durant le suivi, avec une incidence 2,5 fois plus faible que les admissions en psychiatrie. Comparé à la clozapine seule, on observe moins d’hospitalisations pour une augmentation de la clozapine par bupropion, mais un surrisque sous escitalopram. La sertraline et la duloxétine n’étaient pas associées à un risque d’admission somatique.
En catégorisant les traitements selon la dose, aucun surrisque d’admission n’a été caractérisé à doses faibles ou standards, mais sous doses moyennes-fortes à fortes, le risque semble augmenté pour la sertraline (105 mg/j ou plus) et l’escitalopram (11-20 mg/j) mais les résultats ne sont pas significatifs.
Les auteurs supposent que cet effet potentialisant des antidépresseurs est soit lié à la réduction des troubles dépressifs comorbides qui concernent un tiers des patients avec un trouble schizophrène, soit aux interactions pharmacodynamiques entre les ISRS/IRSN et la clozapine, augmentant sa concentration.
D’après eux, les résultats étayent l’usage d’antidépresseurs dans ce cadre, en faisant une « stratégie viable », tout en prêtant une attention particulière à l’augmentation de dose et en évaluant minutieusement la balance bénéfice risque des effets indésirables.
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