Traiter six mois (au moins) plutôt qu’à vie ? C’est ce que proposent des chercheurs de l’université de Newcastle pour l’éculizumab dans le syndrome hémolytique et urémique (SHU) atypique. À deux ans de suivi, cette étude prospective à un seul bras chez 28 patients montre qu’un arrêt après au moins six mois de prise ne fait pas plus de mal que la poursuite du traitement, après exclusion des patients à haut risque. Des résultats qui promettent de simplifier la vie des patients et de faire des économies au système de santé.
L’éculizumab, un anticorps monoclonal qui bloque la voie terminale du complément, est le traitement de référence du SHU atypique chez l’enfant (à partir de 5 kg) et l’adulte. Approuvé en 2011, ce traitement est pris en charge dans l’indication au Royaume-Uni et depuis 2013 en France. En 2023, la Haute Autorité de santé (HAS) a réitéré son premier avis et confirmé que l’amélioration du service médical rendu (ASMR) reste importante.
Alors que ce médicament innovant a un coût élevé (environ 4 000 euros par injection, soit entre 4 et 5 millions d’euros par patient sur toute la vie), il n’y a encore que peu de données sur l’efficacité d’une durée limitée de traitement. Un PHRC français Stop-Ecu avait déjà apporté des éléments sur le sujet, notamment sur l’intérêt de la génétique du complément pour décider de l’arrêt. Ce nouveau travail au financement académique (National Institute for Health and Care Research) et mené par le consortium britannique Sets aHUS est publié dans The Lancet Regional Health-Europe.
Le SHUa est une maladie rare, qui peut se manifester à tout âge par une anémie hémolytique microangiopathique non immune d'apparition aiguë, une thrombocytopénie et une insuffisance rénale aiguë. Le diagnostic est confirmé par des tests complémentaires (génétique, cascade du complément, auto-anticorps anti-facteur H), une fois les diagnostics différentiels écartés (SHU dû à Escherichia coli producteur de shigatoxines, purpura thrombocytopénique thrombotique de type congénital ou acquis, SHU secondaire à des facteurs immunologiques ou externes [médicaments]).
Quatre rechutes à deux ans de suivi
Dans cette étude, le critère principal de jugement était la survenue d’un événement délétère consécutif à l’arrêt de l’éculizumab (réduction permanente du débit de filtration glomérulaire, traitement de suppléance rénale, manifestation extrarénale de la maladie). Le protocole prévoyait que le traitement puisse être réintroduit en cas de rechute. Pour être éligibles, les patients (âgés d’au moins 2 ans) étaient en rémission sous traitement. Les patients les plus à risque étaient exclus (patients transplantés avec variants génétiques à risque élevé, maladie rénale de stade 4-5, hypertension non contrôlée, fonction rénale instable).
Parmi les 28 participants (de 2 à 59 ans) issus de 15 centres britanniques, 18 (64 %) étaient âgés de moins de 18 ans. Un patient était transplanté rénal, 41 % ont eu besoin de dialyse et 37 % avaient présenté des manifestations extrarénales. La durée de traitement par éculizumab avant l’arrêt était en médiane de 22,5 mois (6-59 mois). Un seul participant (3,6 %) a eu un dommage permanent lié à l’arrêt du traitement et quatre (14,3 %) ont présenté une rechute, sans conséquence durable à la reprise de l’éculizumab.
Pour le Pr Neil Sheerin, néphrologue à l’hôpital de Newcastle et auteur senior, ces résultats pourraient « modifier significativement la façon de prendre en charge le SHU atypique, ce qui changera la vie des patients », alors que le traitement est administré par voie intraveineuse régulièrement (toutes les deux semaines à la phase d’entretien). Sans compter que le traitement augmente le risque d’infection, en particulier à Neisseria meningitidis.
D’autres questions importantes se posent désormais : « Les patients peuvent-ils arrêter de nouveau après une rechute ? Est-il possible de prédire plus précisément les personnes à risque de rechute à l’arrêt ? », précautionne le Pr Sheerin.
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